Elektrohyperthermie: Erstattungsfähigkeit und korrekte Abrechnung an aktuellen Beispielen aus der Rechtsprechung (Dr. Frank Breitkreutz, 22. Juni 2013 in Köln)

Vortrag von Dr. Frank Breitkreutz am Sonnabend, 22. Juni 2013
 (Nationales Oncothermie-Symposium 2013, Köln)

Der Vortrag gibt einen Überblick über die aktuelle Rechtsprechung zur Erstattungsfähigkeit hyperthermischer Behandlungen. Besondere Berücksichtigung findet die auf Seiten der Krankenversicherer in jüngster Zeit ins Feld geführte Argumentation, die Elektrohyperthermie sei aufgrund mangelnder Energiestärke ihrem Wesen nach nicht zu einer therapeutisch relevanten Überwärmung des Gewebes in der Lage. Deshalb sei die Leistungsbeschreibung der Ziffer 5854 (Tiefen-Hyperthermie) nicht erfüllt, so dass allein eine Abrechnung als Verfahren der Elektrotherapie in Betracht käme.

Insgesamt gliedert sich das Referat in vier Abschnitte:

1. Elektrohyperthermie, Elektrotherapie und klinisch relevante Gewebserwärmung
Der Referent erörtert zunächst die gebührenrechtlichen Aspekte bei der Liquidation (elektro-)hyperthermischer Verfahren. Vorzunehmen ist eine (Analog-)Abrechnung gem. Gebührenziffer 5854 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), auf deren Voraussetzungen in der gebotenen Kürze eingegangen wird.

Demgegenüber ist die abrechnungstechnische „Herabstufung“ in den Abschnitt E VI. des Gebührenverzeichnisses (Elektrotherapie) mit der Systematik des Gebührenrechts nicht in Einklang zu bringen. Sie widerspricht nicht nur den gebührenrechtlichen Vorgaben der GOÄ, sondern auch der medizin- und zivilrechtlichen Dogmatik im Allgemeinen, da sie die Ausführung der Leistung mit dem Leistungsgegenstand an sich verwechselt. 

2. Die Gesetzessystematik der Erstattungsansprüche
Da die Frage der Finanzierung der Therapie durch den jeweiligen Kostenträger oft über die Durchführung der Hyperthermie insgesamt entscheidet, skizziert der Referent im Anschluss die Systematik der Kostenerstattungsansprüche.

Erörtert wird insbesondere die so genannte „Vertretbarkeitsrechtsprechung“ zur Leistungspflicht privater Krankenversicherungen und die Gesetzessystematik der außervertragsärztlichen Versorgung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen.

3. Kommunikation mit den Kostenträgern: Fehlerquellen und optimierte Antragstellung
Im Anschluss werden die häufigsten - oft kostenintensiven und leicht vermeidbaren - Fehlerquellen im Umgang mit den Kostenträgern genannt. Es folgen Anregungen für eine optimierte Kommunikation mit der Krankenversicherung. 

4. Aktuelle Gerichtsentscheidungen
Der Vortrag schließt mit einigen Beispielen aktueller, vom Referenten erstrittener gerichtlicher Entscheidungen.

Rechtsprechung und Literatur berücksichtigt bis: 
03. Juni 2013